门诊共济宣传解读明白纸

职工门诊共济改革明白纸

一、为什么要实施职工医保门诊共济保障机制改革？

答：职工医保制度自建立以来，个人账户在门诊保障方面发挥了积极作用，但随着经济社会的发展变化，医疗技术的飞速进步，门诊可提供的医疗服务不断增加，个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的增长。随着老龄化程度不断加剧，慢性病成为影响健康的主要疾病，治疗慢性病最有效的方式，就是通过门诊早诊早治、健康管理，群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高。为此，国家启动职工医保门诊共济保障机制改革，改革是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，发挥普通门诊报销济病济困作用，提高门诊保障待遇水平，满足参保人特别是患病群众、老年群体对报销普通门诊费用的需求。

二、此次职工门诊统筹改革，普通门诊医疗费用具体报销比例是多少？

答：2024年起，在职职工在一级及以下、二级医院、三级医院起付标准分别为50元、500元、700元，不同医院起付标准年度内累计计算。起付标准以上政策范围内医疗费用报销比例分别为80%、70%、60%，职工基本医疗保险和职工大额医疗费补助年度支付限额分别为3500、1000元；退休人员报销比例分别再提高5个百分点,职工基本医疗保险和职工大额医疗费补助年度支付限额分别为4500、1000元。同时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹支付范围，执行一级及以下医疗机构报销政策。具体报销标准如下：

定点机构级别	起付线（元）	在职人员			退休人员
		报销 比例	职工基本医保支付限额（元）	职工大额医疗费支付限额（元）	报销 比例	职工基本医保支付限额（元）	职工大额医疗费支付限额（元）
一级及以下	50	80%	3500	1000	85%	4500	1000
二级	500	70%			75%
三级	700	60%			65%

三、本市职工门诊共济制度改革，个人账户具体有哪些变化，个人账户还保不保留，以前的个人账户余额还有没有？

关于个人账户改革的调整，具体而言，主要有3个“不变”、2个“调整”、1个“降低”。

　　3个“不变”。第一，个人账户结余的归属不变。个人账户无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，均可以结转使用和继承。第二，在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。第三，退休人员不缴费的政策不变。改革后，退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。

2个“调整”，就是调整在职职工、退休人员的个人账户划入方式。对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后，个人缴费部分依然全部划入个人账户，单位缴费不再划入个人账户。对于退休人员，改革前，每月划入个人账户的资金为“个人实际发放的基本养老金数乘以4.1%”；改革后，个人账户不再与个人养老金实际发放数额挂钩，统一按定额划入。2024年全省统一划入标准，70周岁以下退休人员每月为100元，70周岁及以上退休人员每月为125元。

   1个“降低”，就是降低职工大额医疗费缴费标准。将原来职工大额医疗费缴费标准由每人每年218元降低到144元，由原来的年初从个人账户中一次性扣减，调整为每月扣减。其中，在职职工每人每月扣减12元；退休人员每人每月扣减6元，统筹基金按照每人每年72元标准给予补助。

四、职工门诊就医如何报销？

    我市职工门诊就医实行先签约后报销，签约方式有三种：1.持社保卡或医保电子凭证到定点医疗机构现场签约；2.通过手机搜索“淄博医保”微信和支付宝小程序完成线上自助签约；3.持身份证件到医保业务经办大厅现场签约。参保人同一时间只能签约一家定点医药机构，可随时改签，签约（或改签）后立即生效，职工门诊统筹仅支付职工本人的就医购药发生的医疗费用。

参保职工携带社保卡或医保电子凭证，到定点医疗机构就医，门诊医生开具处方或检查治疗单据，参保人到相应医保窗口结算报销后，可以到药房取药或进行检查治疗。具体流程：

 

 

参保职工到门诊统筹定点药店购药报销，按政策规定，需首先到二级以上医疗机构就诊，凭本人的医保电子凭证开具可以流转的电子处方，经医院药师审核处方后，上传至电子处方流转平台。参保职工可通过“淄博医保”微信小程序，处方流转功能查看可购药的门诊统筹药店，到药店出示医保电子凭证进行处方下载、审核，完成购药结算。具体流程：

 

 

五、哪些医疗机构、药店就医购药可以享受职工门诊统筹报销待遇？

我市职工门诊统筹定点医疗机构共有350余家，基本涵盖社区卫生服务中心（站）、镇卫生院，二级及以上医疗机构。门诊统筹药店共有690余家，实现区县全覆盖，后续根据群众需求实行动态管理。具体名单可通过“淄博医保”微信、支付宝小程序-办事大厅-我要办事-普通门诊定点医疗机构登记-签约医院信息中查询。

参保职工就医过程中遇到各类问题可以直接到各级医保服务大厅、职工门诊统筹定点医疗机构、职工门诊统筹定点药店进行现场咨询，也可拨打医保统一服务热线“3120000”进行电话咨询。